今まで診療をされてきた担当の医師は、様々な形で患者さん・家族のことを案じています。通院が困難であったとしても自宅や介護施設で医療を継続するためには、今までの担当医から訪問医に引き継ぎができると良いでしょう。細かな相談は、病院であれば地域連携室などの窓口で紹介して頂けます。また、受け持ち看護師さんに相談されるのも1つでしょう。しかし、お世話になった医師に話をしにくい場合や担当医との関係性が良くない場合には、まずは当院の医療連携室にご相談下さい。当院では、苦しむ人の力になりたいとの理念で対応しております。必ずしも紹介状や訪問看護、ケアマネが決まっていなくても、必要に応じて（痛みが改善しない、もう病院には行きたくないなど）すぐに対応をして参ります。

① ご本人とご家族のプロフィール

1. 患者さまご本人のお名前、生年月日、住所と連絡先
2. ご家族のお名前と連絡先（患者さんと同居であれば省略可です）
3. 家族構成

② 今の状況について

1. 病名・病状
2. 現在の食事量（元気な頃と比べて何割ぐらい召し上がれるのか）
3. 現在の動ける範囲（一人で家の中を移動可能、トイレ歩行も困難など）
4. 現在の昼間の起きている程度（昼間の半分以上は覚醒している、ほとんどうとうとしているなど）
5. この1ヶ月の変化（あまり変化がない、この1ヶ月で食事量が減り、眠くなる時間が増えた、など）

③ 療養生活の場の希望

療養生活の場としての選択肢は、自宅、介護施設（有料老人ホーム、特別養護老人ホームなど）、病院があります。それぞれ、良い面とそうではない面があります。いろいろな思いをふまえて患者さんがこれからどこで生活をしたいと希望されているか、家族からみて、患者さんがこれからどこで生活をしたら良いと希望されているのかをお伺いしたいと思います。

④どのようなケアを受けたいと希望されているか

少しでも延命治療を受けていきたいと希望される方もいるでしょう。 一方で、これ以上の積極的な治療は希望しない方もいるでしょう。 在宅でも痛みをやわらげること、点滴や酸素を行うこともできる時代になりました。 患者さんは、どのようなケアを希望しているのでしょうか？ あるいは、ご家族としては、どのようなケアを希望されるのでしょうか？